3.3 Udvikling af CST

Målsætning

I dette emne vil du lære om udformning af CST, pilotimplementering, evaluering og de vigtigste resultater.

Læringsudbytte

Når du har gennemført modulet, vil du:

• lære, hvordan CST blev designet og evalueret,
• forstå CST-forsøget og resultaterne,
• forstå, hvad individuel kognitiv stimuleringsterapi er.

Introduktion

CST for demens er i dag en accepteret og i stigende grad implementeret tilgang, ikke kun i Storbritannien, men i hele verden. Det vil måske overraske dig, at det har taget ca. 60 år, med nogle betydelige op- og nedture undervejs, at nå hertil. De mest effektive elementer fra forskellige terapier, især fra Reality Orientation Therapy, er blevet kombineret for at skabe CST-metoden. I dette emne vil vi kort gennemgå de trin, der førte til udviklingen af CST.

Medical Research Council har udviklet en ramme for udvikling og evaluering af komplekse interventioner med henblik på at etablere klare beviser for interventionernes effektivitet, som CST-designet er baseret på. De faser, som MRC-rammen skelner mellem, er (1) fase I: udvikling af en intervention, (2) fase II: pilotprojekt, (3) fase III: evaluering, (4) fase IV: gennemførelse (figur 1). ^[1].

Figur 1: Ramme for udvikling af komplekse interventioner ^[1].

3.3.1 De første trin

Det første skridt i skabelsen af det, der skulle blive til CST, var at identificere de bedste træk ved de forskellige terapier og kombinere dem til et enkelt program, som blev ændret efter en pilotundersøgelse. I alt 28 undersøgelser, herunder undersøgelser om orientering, reminiscens og validering, gav tilstrækkelige oplysninger om de aktiviteter, der blev anvendt i den første CST-intervention. Beslutningen blev truffet om i første omgang at udvikle et gruppebaseret program på grund af den åbenlyse effektivitet af Reality Orientation-sessionerne, som var forbundet med betydelige forbedringer i både kognition og adfærd, men også identificeret behovet for store, veludformede, multicenterforsøg. Programmet blev kaldt “CST”, da det i høj grad var baseret på Breuils “kognitiv stimulering”.

• Fem grundlæggende principper blev fulgt ved udformningen af CST-programmet:
• Erfaringsbaseret læring ved hjælp af alle fem sanser for at fremme kognitiv stimulering og hukommelsesprocesser.
• Fokuserede psykologiske interventioner var relevante for vanskelighederne i hverdagen.
• Anerkendelse af de følelsesmæssige liv og forbedring af de kognitive færdigheder hos mennesker med demens.
• Implicit læring frem for eksplicit “undervisning”. Omfattende indøvelse og konsolidering af væsentlige oplysninger om dem selv og deres verden.
• Den gensidige, psykologiske proces (der omfatter kognitive og følelsesmæssige tilstande), hvor mennesker med demens og dem, der plejer dem, lærer mere om hinandens evner og sårbarheder.

Der blev udformet et program med 14 sessioner med fire faser:

• Sanserne, f.eks. lyd og musik
• Erindring om fortiden, f.eks. barndommen
• Mennesker og genstande, f.eks. madlavning, kendte ansigter
• Praktiske spørgsmål i hverdagen, f.eks. penge [2].

Sessionerne var planlagt til at vare 45 minutter og begyndte med en 10-minutters åbningsfase, hvor gruppen blev budt velkommen, temasangen blev sunget, aktuelle oplysninger blev diskuteret på en tavle, og der blev indtaget te og kiks. Herefter skulle der følges en 25-minutters session med fokus på dagens hovedaktivitet, og sessionen skulle afsluttes med 10 minutters konsolidering, hvor diskussionen og idéerne kunne opsummeres, temasangen skulle synges igen, og der skulle tages afsked.

Efter at have udviklet det indledende CST-program skulle dets gennemførlighed evalueres i praksis. Dette skridt blev først gennemført i lille skala med det formål at kaste lys over de første resultater og mulige fejl, som vil opstå i forbindelse med den fulde afprøvning, og som det var vigtigt at undgå. Derfor begyndte CST-programmet med en gennemførligheds- og pilotundersøgelse, der blev gennemført på et dagcenter og tre plejehjem. Resultaterne fra gennemførligheds-/pilotundersøgelsen bidrog i høj grad til at forbedre CST-programmet. Denne fase hjalp med at beregne, hvilken stikprøvestørrelse der ville være nødvendig i det fulde forsøg, og viste vigtige kriterier, som der bør tages hensyn til for at forbedre den endelige gennemførelse af forskningen (valg af deltagere, aktivitetsniveauer, gennemførlighed i praksis osv.)

På baggrund af disse resultater blev virkningerne af CST-grupper på kognition, humør, kommunikation, funktion og livskvalitet (QoL) for mennesker med demens undersøgt i et større, enkeltblindet, multicenter, randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) i større målestok. I alt 201 personer med demens deltog i RCT’et inden for atten plejehjem og femdøgnscentre i Greater London-området, hvilket giver i alt 23 grupper [2,3].

Resultaterne af forsøget viste, at CST førte til en betydelig indvirkning på personernes kognitive funktion, som målt ved Mini-Mental State Examination (MMSE) og ADAS-COG. Disse test undersøger primært hukommelse og orientering, men også sprog og visuospatiale evner. Yderligere forskning viste, at CST gav en betydelig fordel på sprogfærdigheder, herunder navngivning, ordfinding og forståelse.

Cochrane Collaboration, som internationalt betragtes som den autoritative kilde til evidensbaseret medicinpraksis, mente med hensyn til CST, at: “der var konsistente beviser fra flere forsøg for, at kognitive stimuleringsprogrammer gavner kognitionen hos personer med let til moderat demens, og at undersøgelser fra flere lande supplerer bevisgrundlaget. Gennemførelsen af CST blev også støttet af anbefalingen i NICE-SCIE-retningslinjerne (NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence og SCIE: Social Care Institute for Excellence) om behandling af demens: “Personer med mild/moderat demens af alle typer bør have mulighed for at deltage i et struktureret kognitivt stimuleringsprogram i grupper. … som leveres af medarbejdere med uddannelse og supervision … … uanset om de modtager demensmedicin” [5]. Senere blev det medtaget i det indflydelsesrige Royal College of Psychiatrists’ Memory Services National Accreditation Programme (MSNAP). Endelig er det værd at bemærke, at da 34 deltagere (personer med demens, plejere og personale) blev spurgt om deres erfaringer med CST, svarede de, at de havde positive oplevelser af at være i en gruppe (støttende og ikke truende), og at dette program ændrede deres hverdag ved at forbedre deres humør og selvtillid (fandt det lettere at tale) samt ved at ændre deres koncentration og årvågenhed (ønske om at deltage i flere aktiviteter) ^[4,5].

3.3.2 Individuel Kognitiv Stimulationsterapi (iCST)

Individuel kognitiv stimuleringsterapi (iCST) er en kognitiv og psykosocial en-til-en-intervention, der tilbyder mental stimulering og fornøjelige aktiviteter til mennesker med demens. Med den stigende dokumentation for fordelene ved CST og dens udbredelse i rutinetjenester blev det klart, at der var behov for at tilbyde CST ad forskellige veje. Det blev erkendt, at CST ikke altid er tilgængeligt for dem, der enten ikke ønsker eller er ude af stand til at deltage i grupper. Under hensyntagen til deres behov og ønsker blev der udviklet en individuel version af CST (iCST). I modsætning til CST er iCST hjemmebaseret og faciliteres af en uformel plejer (f.eks. et familiemedlem, en ven eller en anden person, der er tæt på personen med demens) eller en betalt plejer (f.eks. en hjemmehjælper).

Som allerede nævnt anbefales CST af organisationer som Alzheimer’s Disease International og det britiske National Institute for Health and Care Excellence. Den er baseret på den evidensbaserede gruppe Kognitiv Stimuleringsterapi til personer med let til moderat demens. iCST giver mulighed for at familieplejere kan inddrages i CST-proceduren, forbedre kvaliteten af plejen og forbedre deres velbefindende [6].

iCST-interventionen består af strukturerede aktiviteter, ligesom CST, og følger nogenlunde de samme principper som gruppe-CST (figur 2) ^[7].

Figur 2: iCST Nøgleprincipper ^[8]

3.3.3 Virtuel Kognitiv Stimulationsterapi (vCST)

Under Covid-19-pandemien er det ikke muligt at gennemføre CST i grupper eller individuelle sessioner. Derfor blev der udviklet hjemmebaseret CST og iCST. Mere præcist blev der udviklet virtuelle online CST/iCST-sessioner, som anvendes i overensstemmelse med de allerede eksisterende retningslinjer og nøgleprincipper for CST i personligt fremmøde/gruppesamtaler.

Der er dog nogle særlige overvejelser i forbindelse med virtuel CST/iCST. Det virtuelle CST/iCST-program leveres af en person, der er fortrolig med den teknologi, der er involveret i afviklingen af de virtuelle sessioner, og som også kan hjælpe personen med demens (pårørende eller plejer) med at anvende den nødvendige teknologi i hjemmet. Rollen som deltagernes plejer/støtteperson kan variere afhængigt af den demente persons kognitive evner og tidligere færdigheder med teknologien. Plejepersonalets bidrag bør værdsættes og opmuntres til at støtte deltagernes deltagelse og teknologiske opsætning. Desuden bør de give deltagerne privatliv og autonomi, når sessionerne begynder, som det ville være sædvanligt i ansigt-til-ansigt CST.

Alle videokonferenceapplikationer kan anvendes. Nogle af de mest almindeligt anvendte platforme er Zoom, Skype osv. på grund af deres brugervenlighed og lave eller ingen omkostninger. Gruppeformatet følger den oprindelige evidensbaserede CST- eller iCST-protokol så tæt som muligt og varer normalt 45-60 minutter plus tid til organisering (15 minutter). Det optimale antal gruppemedlemmer til vCST er fem; dette kan øges, efterhånden som man bliver mere fortrolig med systemet. Alle aktiviteter, der normalt anvendes i CST/iCST-sessioner, kan kræve en vis tilpasning til onlinebrug ^[9].

Resumé

Vigtigste punkter:

• CST blev udviklet gennem systematiske litteraturgennemgange og pilotundersøgelser.
• CST har sit grundlag i Realitets-Orientering terapi.
• iCST omfatter en-til-en CST, der ledes af hjemmeplejere eller fagfolk, og har lignende temaer som gruppe-CST. iCST forbedrer forholdet mellem personen og dennes pårørende (vurderet af pårørende) og pårørendes livskvalitet.
• Der blev skabt nye udfordringer i forbindelse med demenspleje under COVID-19. Virtuel CST er en nyskabelse inden for fjernlevering af gruppe/individuel CST.